Dans 4% des accouchements, le bébé se présente par le siège. Dans ce cas, le risque de décès est 10 fois plus élevé par accouchement vaginal qu’avec une césarienne, rappelle cette étude néerlandaise. Cependant, après suivi de près de 60.000 naissances par le siège, les auteurs posent la question du recours systématique à la césarienne. Il faut en effet 338 césariennes pour éviter 1 décès périnatal. Si le recours plus fréquent à la césarienne a permis d’améliorer globalement les résultats néonataux, il reste une marge d’amélioration, pour certaines femmes qui souhaitent tenter un accouchement vaginal. Procéder à une version céphalique externe et faire basculer le bébé afin que sa tête se trouve dans la meilleure position possible.
Globalement, l'augmentation du recours à la césarienne en cas de présentation par le siège a amélioré les résultats néonatals, pourtant 40% des accouchements par le siège à terme aux Pays-Bas sont les accouchements vaginaux planifiés. Les auteurs rappellent une précédente étude (Hannah et al. Lancet. 2000 Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial) qui conclut à une baisse significative de la mortalité périnatale chez les femmes qui ont eu une césarienne planifiée par rapport à celles qui optent pour l'accouchement vaginal. A la suite de ces données, les taux de césariennes ont augmenté de façon spectaculaire, de 94% en Australie (2000-2008), de 50% à 78% aux Pays-Bas, de 60% aux Etats-Unis, sur la période 1996- 2009 pour atteindre 33% de tous les accouchements selon les US Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Assurer la santé et la sécurité de la mère comme de l'enfant pendant l'accouchement : C'est l'objectif de l'équipe du Dr Floortje Vlemmix de l'Université d'Amsterdam qui a voulu évaluer l'incidence réelle de l'augmentation des césariennes en cas de présentation par le siège, sur les résultats néonatals. Les auteurs ont suivi 58.320 femmes ayant accouché par le siège dans des établissements néerlandais. Leur analyse montre que
-L'augmentation des taux de césariennes planifiées évaluée de 24% à 60 a entraîné une diminution de la mortalité infantile estimée de 1,3 /1.000 à 0,7 /1.000.
-La mortalité périnatale est restée stable pour les accouchements vaginaux planifiés.
-338 césariennes s'avèrent nécessaires pour éviter 1 décès périnatal.
-Les facteurs de risque de mauvais résultats, en cas d'accouchement du siège par voie vaginale, n'ont pu être déterminés précisément.
Une marge d'amélioration, par recours à la version céphalique externe : Alors que la césarienne a amélioré les résultats néonataux, un grand nombre de femmes souhaitent tenter un accouchement vaginal. Il y a place à l'amélioration, explique le Dr Vlemmix, en particulier grâce la pratique de la version céphalique externe, c'est-à-dire au retournement du bébé. A partir de 36 semaines, cette technique permet de réduire les risques de présentation par le siège à l'accouchement et de césarienne : une analyse Cochrane montre une réduction statistiquement et cliniquement significative des présentations non céphaliques à l'accouchement avec cette technique, qui doit être encouragée.
La césarienne évitable ou inévitable ? Une autre étude française, menée et publiée dans la même revue, menée auprès de 14.681 femmes, primipares et multipares, participant à l'enquête nationale de périnatalité (2010), identifie 2 « types » de césariennes, les potentiellement évitables et les inévitables montre, pour la France,
· un taux de césariennes planifiées de 10,9%,
· dont 28% jugées potentiellement évitables ;
· La présentation par le siège motive 83% des césariennes.
Les facteurs déterminants de l'«évitabilité » sont
· l'âge maternel (>35 ans),
· une surveillance intensive pendant la grossesse,
· le statut privé de l'unité de soin,
· l'obésité, mais seulement chez les multipares.
En substance, ces données suggèrent une forte proportion de césariennes évitables dans certaines situations obstétricales.
Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica
1. Via Eurekalert (AAAS) Term Breech Deliveries in The Netherlands: Did the Increased Caesarean Rate Affect Neonatal Outcome? A Population Based Cohort Study
2. 23 JUL 2014 DOI: 10.1111/aogs.12439 Potential avoidability of planned cesarean sections in a French national database
Cochrane Library 22 AUG 2012 DOI: 10.1002/14651858.CD000083.pub2 External cephalic version for breech presentation at term
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